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胸科之窗

（圖片來源網(wǎng)絡(luò)，侵刪）

這不僅僅是一個(gè)公眾號....

慢性阻塞性肺疾?。璺危┤騽?chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung diseaseger，GOLD）GOLD 2023是GOLD 2022ger的修訂版ger，新增2021年1月至2022年7月的387篇參考文獻(xiàn)，在主題為「肺系生命（Your lungs for life）」的第21個(gè)世界慢阻肺日（2022年11月16日）前一天發(fā)布。總體來說，GOLD 2023圍繞國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問題，針對慢阻肺及急性加重定義、病情評估、初始治療和隨訪期管理等做了較大修訂，七個(gè)章節(jié)內(nèi)容重要的變化之處在于修訂和增加了17個(gè)方面ger：（1）慢阻肺新定義；（2）慢阻肺背景資料及相關(guān)術(shù)語；（3）慢性支氣管炎描述；（4）慢阻肺篩查；（5）病情評估由ABCD評估修改為ABE評估，強(qiáng)調(diào)急性加重高風(fēng)險(xiǎn)患者不再區(qū)分癥狀多少；（6）胸部影像學(xué)檢查；（7）根據(jù)CDC指南推薦疫苗接種；（8）降低慢阻肺病死率治療策略；（9）慢阻肺急性加重新定義，嚴(yán)重度評估指標(biāo)；（10）吸入給藥相關(guān)問題；（11）吸入藥物依從性；（12）遠(yuǎn)程康復(fù)；（13）介入及手術(shù)治療；（14）吸入裝置選擇；（15）初始和隨訪期藥物治療，關(guān)注LABA+LAMA及LABA+ICS推薦變化；（16）慢阻肺急性加重管理增加癥狀可能的病因，診斷與評估ger：（17）慢阻肺合并癥及COviD-19與慢阻肺相關(guān)章節(jié)加入了新的證據(jù)。本文介紹GOLD 2023關(guān)鍵點(diǎn)及更新要點(diǎn)。

第一章：慢阻肺定義和概述

關(guān)鍵點(diǎn)

定義

? 慢阻肺是一種異質(zhì)性疾病，其特征為慢性呼吸道癥狀（呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重），這是由于氣道（支氣管炎、細(xì)支氣管炎）和/或肺泡異常（肺氣腫）所致，引起持續(xù)進(jìn)行性加重的氣流受限。

危險(xiǎn)因素

? 分為遺傳基因(G)-環(huán)境因素(E)-全生命期事件(T) (GETomics) ，造成肺組織破壞，改變肺正常發(fā)育或衰老過程。

? 慢阻肺的主要環(huán)境暴露因素是煙草煙霧、吸入室內(nèi)外空氣污染有毒顆粒和氣體，但其他環(huán)境和宿主因素（包括肺發(fā)育異常和加速衰老）也可以促進(jìn)發(fā)生。

? 慢阻肺最相關(guān)（但罕見）的遺傳因素是SERPINA1基因突變導(dǎo)致a1抗胰蛋白酶缺乏，其它基因突變與肺功能下降和慢阻肺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但其相應(yīng)的效應(yīng)值較小。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

? 根據(jù)慢阻肺定義、危險(xiǎn)因素，肺量計(jì)檢查吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7提示存在不完全可逆的氣流受限即確診慢阻肺。

? 有些患者有肺結(jié)構(gòu)破壞（肺氣腫）和/或生理異常（如過度充氣、彌散功能下降、FEV1快速下降）但不存在氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥ 0.7），肺量計(jì)正常的「慢阻肺前期」，或保留比值的肺量計(jì)異常「PRISm」，這兩部分人群是發(fā)生氣流受限的高危人群，但并不是所有的患者都會發(fā)生氣流受限。

臨床表現(xiàn)

? 慢阻肺典型癥狀為呼吸困難、活動受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸癥狀的急性惡化，稱為慢阻肺急性加重，需要給予預(yù)防與治療策略。

? 慢阻肺患者常存在其它共患病，影響疾病狀態(tài)和預(yù)后，并需要針對性治療。共患病與急性加重表現(xiàn)類似，并會加重急性加重發(fā)生。

新機(jī)遇

? 慢阻肺是常見的可防可治的疾病，但存在嚴(yán)重的漏診和誤診，導(dǎo)致未治療或不恰當(dāng)治療。早期正確診斷慢阻肺具有重要的公共衛(wèi)生意義。

? 生命早期暴露包括煙草煙霧在內(nèi)的其他環(huán)境因素，并影響青年人慢阻肺的發(fā)生發(fā)展，關(guān)注慢阻肺前期和PRISm有助于疾病預(yù)防、早期診斷并給予迅速恰當(dāng)?shù)母深A(yù)治療。

更新要點(diǎn)

1、慢阻肺危險(xiǎn)因素分型

慢阻肺危險(xiǎn)因素新分型（etiotypes）

2、保留比值的肺量計(jì)異常（PRISm）

在GOLD2022中提出早期慢阻肺、輕度慢阻肺、中青年慢阻肺、慢阻肺前期的基礎(chǔ)上，提出了新術(shù)語「保留比值的肺量計(jì)異常即PRISm」，表現(xiàn)為吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC ≥ 0.7但FEV1 和/或FVC < 80%預(yù)計(jì)值，基于人群研究其患病率為7.1%-20.3%，尤其是現(xiàn)在吸煙者或既往吸煙者多見，BMI高或低，與全因病死率增加相關(guān)，經(jīng)過隨訪可以恢復(fù)正常，也可以發(fā)生阻塞性通氣功能障礙，這種表型患者存在癥狀，并有結(jié)構(gòu)和功能異常，其發(fā)病機(jī)制和治療還需要進(jìn)一步研究。

3、關(guān)注慢性支氣管炎

增加了關(guān)于慢性支氣管炎（CB）的定義、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、病理改變，同時(shí)基于多項(xiàng)前瞻性隨訪研究提出需要關(guān)注慢性粘液高分泌（CMH）對肺功能、急性加重、病死率等遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。慢阻肺患者CB發(fā)病率占27-35%，其影響因素包括男性、年輕人、吸煙包年長、嚴(yán)重氣流受限、農(nóng)村、職業(yè)暴露。CB的危險(xiǎn)因素除吸煙外，還包括接觸粉塵、生物燃料、化學(xué)煙霧、室內(nèi)烹飪?nèi)∨剂系?，胃食道反流（GER）也會引起CB。慢阻肺患者胸部CT影像上會持續(xù)存在粘液栓但不一定有CB的癥狀，這些患者氣流受限更嚴(yán)重，氧飽和度更低，生活質(zhì)量更差。影像與臨床癥狀不一致是否代表不同表型需要進(jìn)一步研究。50歲以下成年人存在CB是慢阻肺易感的早期標(biāo)志，36-43歲吸煙者伴有CMH發(fā)生氣流受限的風(fēng)險(xiǎn)增加，戒煙后咳痰癥狀減輕至非吸煙者水平。CMH病程越長，F(xiàn)EV1下降越大?，F(xiàn)在吸煙者痰MUC5AC與急性加重頻率增加、癥狀加重、肺功能下降相關(guān)。大樣本人群流行病學(xué)研究在校正身高、年齡和吸煙史后，男性伴咳嗽或咳痰、女性伴咳嗽癥狀肺功能下降速率加快。對于病死率不同的研究結(jié)果不一。哥本哈根心臟研究發(fā)現(xiàn)，CMH患者肺部感染造成的死亡占54%。其它研究發(fā)現(xiàn)可以引起FEV1下降速率加快，慢阻肺住院增加，伴有嚴(yán)重肺氣腫的患者，合并慢性支氣管炎會增加住院和病死率。非阻塞性慢性支氣管炎患者全因和呼吸相關(guān)病死率均增加。

第二章：診斷和初始評估

關(guān)鍵點(diǎn)

? 存在呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，有復(fù)發(fā)性下呼吸道感染史和/或有接觸該疾病危險(xiǎn)因素史的患者均應(yīng)考慮慢阻肺。肺功能檢查是確診慢阻肺的必備條件。如支氣管舒張劑后一秒率（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）＜0.70，可確定存在持續(xù)氣流受限。

? 慢阻肺評估的目標(biāo)在于確定氣流受限程度、疾病對患者健康狀況的影響和遠(yuǎn)期不良風(fēng)險(xiǎn)（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），從而用以指導(dǎo)治療。

? 經(jīng)初始治療仍有持續(xù)癥狀的慢阻肺患者應(yīng)該進(jìn)一步評估，包括測定肺容積、彌散功能、運(yùn)動試驗(yàn)和/或胸部影像。

? 慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁、焦慮、肺癌等多種慢性?。ê喜Y）。不管慢阻肺氣流受限程度如何，這些合并癥均影響患者住院和死亡。因此，對慢阻肺患者均應(yīng)積極尋找合并癥，并給予正確治療。

更新要點(diǎn)

1、慢阻肺病情評估分組

GOLD自2001發(fā)布至今，最大的變化在于慢阻肺個(gè)體化評估的變化，評估的目的是為了指導(dǎo)個(gè)體化治療。GOLD2011至今提出了基于癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估的ABCD綜合評估，在風(fēng)險(xiǎn)評估方面的判斷在隨后的修訂版發(fā)生了變化，特別是基于GOLD2017評估方法發(fā)現(xiàn)基于人群和醫(yī)院就診的慢阻肺患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)癥狀少高風(fēng)險(xiǎn)的C組患者比例較少，因此GOLD2023慢阻肺病情評估將高風(fēng)險(xiǎn)的CD組合并為急性加重E組，不再區(qū)分癥狀多少，由ABCD分組改為ABE分組，同時(shí)也指出新的病情評估分組需要在臨床實(shí)踐中得到進(jìn)一步驗(yàn)證。不管是ABCD分組還是ABE分組最核心的環(huán)節(jié)就是如何診斷和評估急性加重，這一點(diǎn)在GOLD2023第五章有了非常重要的更新。

2、增加了慢阻肺篩查和病例發(fā)現(xiàn)內(nèi)容

對于無癥狀也沒有危險(xiǎn)因素人群不推薦做肺量計(jì)篩查，而有癥狀或危險(xiǎn)因素者做肺量計(jì)篩查有助于發(fā)現(xiàn)病例。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用電子病歷常規(guī)數(shù)據(jù)建立風(fēng)險(xiǎn)評估有助于發(fā)現(xiàn)病例并具有成本-效益。新型篩查工具納入危險(xiǎn)因素暴露、癥狀、健康資源利用、呼氣峰流速測定，應(yīng)用于中低收入國家有助于發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者。目前在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢阻肺篩查和病例發(fā)現(xiàn)提高了醫(yī)生的診斷率，改變了醫(yī)生臨床行為，但尚缺少證據(jù)關(guān)注患者的預(yù)后。未來需要評估這些工具在改善醫(yī)生臨床行為、醫(yī)療資源使用增加、患者預(yù)后改善的影響，同時(shí)關(guān)注患者是否有可負(fù)擔(dān)、具有成本-效益的干預(yù)方法。

3、胸部CT在穩(wěn)定期慢阻肺中的應(yīng)用

第三章：預(yù)防和維持治療的支持證據(jù)

關(guān)鍵點(diǎn)

? 戒煙是關(guān)鍵。藥物治療和尼古丁替代療法確實(shí)提高了長期戒煙率。由醫(yī)療專業(yè)人員提供的立法禁煙和咨詢提高了戒煙率。

? 目前，電子煙作為戒煙輔助手段的有效性和安全性尚不確定。

? 藥物治療可減輕慢阻肺癥狀，降低急性加重發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，改善患者健康狀況和運(yùn)動耐力，延緩肺功能下降速率和降低死亡率。

? 每種藥物治療方案均應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)、合并癥、藥物的可用性和成本以及患者的反應(yīng)、偏好和使用各種藥物遞送裝置的能力進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。

? 需要定期評估吸入技術(shù)。

? 新冠疫苗可以有效預(yù)防新冠感染，慢阻肺患者應(yīng)根據(jù)國家建議接種新冠疫苗。

? 流感疫苗可降低下呼吸道感染的發(fā)生率。

? 肺炎鏈球菌疫苗可減少下呼吸道感染。

? 美國疾病控制與預(yù)防中心建議慢阻肺患者青春期未接種Tdap疫苗(dTaP/dTPa)應(yīng)該補(bǔ)接種，預(yù)防百日咳、破傷風(fēng)和白喉的發(fā)生。并建議 50 歲及以上的慢阻肺患者接種帶狀皰疹疫苗。

? 肺康復(fù)核心內(nèi)容，包括運(yùn)動訓(xùn)練與健康教育相結(jié)合，可改善不同級別嚴(yán)重程度慢阻肺患者的運(yùn)動能力、癥狀和生活質(zhì)量。

? 在嚴(yán)重靜息慢性低氧血癥（PaO2≤55mmHg或<60mmHg同時(shí)存在肺心病或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥）患者中，長期氧療可提高其生存率。

? 對于穩(wěn)定期慢阻肺患者和靜息或運(yùn)動引起的中度氧合下降，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行長期氧療。但是，在評估患者對補(bǔ)充氧氣的需求時(shí)，必須考慮患者的個(gè)體因素。

? 對于有嚴(yán)重慢性高碳酸血癥和急性呼吸衰竭住院史的患者，長期無創(chuàng)通氣可降低死亡率并防止再次住院。

? 對于某些內(nèi)科治療無效的晚期肺氣腫患者，外科手術(shù)或支氣管鏡介入治療可能獲益。

? 姑息治療是控制晚期慢阻肺癥狀的有效方法。

更新要點(diǎn)

1、CDC關(guān)于肺炎鏈球菌疫苗注射推薦，基于多項(xiàng)研究結(jié)果證據(jù)，取消了年齡的限制，注射策略為一劑20價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV20），或者為一劑15價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV15）后注射23價(jià)肺炎球菌莢膜多糖疫苗（PPSV23）。這3種疫苗都可以和流感疫苗同時(shí)注射。

2、慢阻肺治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)是降低患者病死率，GOLD2023增加了可以降低病死率的藥物和非藥物證據(jù)表格，基于患者臨床表型選擇合適的治療策略。

3、吸入給藥相關(guān)問題及吸入治療依從性

吸入給藥是慢阻肺治療的核心，目前吸入裝置和藥物種類多，不同的吸入裝置吸入方法不同，臨床醫(yī)生需要綜合評估、醫(yī)患共同決策選擇合適的吸入裝置和藥物，同時(shí)采用多種方法包括視頻、在線教育等形式，醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師、物理治療師、健康管理師等不同角色人員共同參與，加強(qiáng)患者教育培訓(xùn)，監(jiān)測吸入技巧和依從性。已有吸入裝置配備智能傳感器（數(shù)字吸入裝置）能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測患者使用日期、時(shí)間、吸氣流速及吸氣容積，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提供反饋，在依從性和吸入技巧方面提供客觀數(shù)據(jù)，能夠改善依從性和吸入技巧。隨機(jī)對照研究尚無證據(jù)表明對于能正確使用吸入裝置的患者，一種裝置會優(yōu)于另外一種裝置，或者霧化吸入優(yōu)于手持裝置，但這些研究入組的患者通常都掌握了吸入技巧，接受患者教育和隨訪，不能反映真實(shí)世界情況。固定裝置三聯(lián)藥物吸入要比多裝置吸入更好改善健康狀態(tài)。

4、遠(yuǎn)程康復(fù)

GOLD2023同GOLD2022都提到了遠(yuǎn)程康復(fù)可以作為傳統(tǒng)康復(fù)的替代方法，特別是在COVID-19大流行期間，不能采取線下康復(fù)，需要調(diào)整康復(fù)模式。在具有多種遠(yuǎn)程康復(fù)交互平臺(視頻會議、電話、網(wǎng)站同時(shí)支持電話、提供反饋的移動小程序、公眾號)的團(tuán)體和個(gè)人中進(jìn)行的多項(xiàng)試驗(yàn)中，表明遠(yuǎn)程康復(fù)是安全的，然而其證據(jù)基礎(chǔ)仍在不斷發(fā)展，目前尚未建立最佳實(shí)踐方法，主要原因包括（1）缺乏標(biāo)準(zhǔn)化遠(yuǎn)程康復(fù)平臺；（2）缺乏遠(yuǎn)程指導(dǎo)的測試方法來指導(dǎo)康復(fù)處方；（3）缺乏個(gè)體化遠(yuǎn)程康復(fù)內(nèi)容和康復(fù)時(shí)間指導(dǎo)；（4）缺乏遠(yuǎn)程康復(fù)獲益持續(xù)時(shí)間。同時(shí)需要了解這些研究入組患者的特征，以及對新技術(shù)掌握的熟練程度，應(yīng)該認(rèn)識到遠(yuǎn)程康復(fù)的推廣實(shí)施會面臨一些獨(dú)特的困難但確實(shí)是未來發(fā)展的趨勢。

5、慢阻肺患者外科或支氣管鏡介入治療策略

第四章：穩(wěn)定期慢阻肺的管理

關(guān)鍵點(diǎn)

? 穩(wěn)定期慢阻肺的管理策略應(yīng)主要基于癥狀的評估和未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。

? 應(yīng)大力鼓勵(lì)和支持所有吸煙者戒煙。

? 主要治療目標(biāo)是減輕癥狀和降低未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。

? 管理策略包括藥物和非藥物干預(yù)。

更新要點(diǎn)

1、初始藥物治療和隨訪期調(diào)整治療

慢阻肺穩(wěn)定期藥物選擇一直是大家所關(guān)注的熱點(diǎn)，GOLD2023基于新的病情評估分組ABE提出了新的初始治療和隨訪期調(diào)整治療策略，較之前有更好的可操作性和指導(dǎo)價(jià)值?？傮w原則強(qiáng)調(diào)了雙支擴(kuò)劑作為B組和高風(fēng)險(xiǎn)組的初始治療選擇策略，同時(shí)基于風(fēng)險(xiǎn)判斷和生物標(biāo)志物指導(dǎo)吸入激素的聯(lián)合治療，特別是固定裝置三聯(lián)藥物的應(yīng)用。關(guān)于起始吸入激素聯(lián)合治療推薦策略GOLD2023同GOLD2022。

初始治療策略，*建議采用單一裝置更方便

A組：可以用一種短效或長效支擴(kuò)劑改善呼吸困難，在藥物可及、可負(fù)擔(dān)情況下，優(yōu)先選擇長效支擴(kuò)劑。

B組：RCT研究表明在入組前一年≤1次中度急性加重，CAT≥10，LABA+LAMA優(yōu)于LAMA改善慢阻肺患者的短期目標(biāo)和長期目標(biāo)，如果沒有藥物可及性、費(fèi)用或不良反應(yīng)方面的問題，建議LABA+LAMA作為B組初始藥物治療。如果LABA+LAMA不適用，可以選擇單一支擴(kuò)劑（LAMA或LABA），根據(jù)患者癥狀緩解程度評估。B組患者合并癥多，需要評估并遵循相應(yīng)指南給予治療。

E組：系統(tǒng)綜述和網(wǎng)狀薈萃分析表明LABA+LAMA在減少急性加重方面優(yōu)于一種長效支擴(kuò)劑，如果沒有藥物可及性、費(fèi)用或不良反應(yīng)方面的問題，建議LABA+LAMA作為E組初始藥物治療。不推薦用LABA+ICS，如果有ICS應(yīng)用指征，LABA+LAMA+ICS優(yōu)于LABA+ICS，推薦優(yōu)先選擇。E組如果血嗜酸性粒細(xì)胞≥300個(gè)/ml，推薦LABA+LAMA+ICS作為初始藥物治療。

隨訪期調(diào)整治療策略：如果初始治療有效則繼續(xù)維持；如果效果欠佳，首先檢查吸入依從性，吸入技巧和評估合并癥，基于可治療特征（呼吸困難和急性加重）選擇治療，如果同時(shí)有呼吸困難和急性加重，則選擇急性加重路徑。根據(jù)患者現(xiàn)有治療找到相應(yīng)位置并根據(jù)流程圖調(diào)整治療策略。判斷治療效果后調(diào)整治療策略并隨訪評估。隨訪期調(diào)整治療策略并不依據(jù)診斷時(shí)的ABE分組。*建議采用單一裝置吸入比多裝置吸入更加方便有效。**當(dāng)發(fā)生肺炎或其他不良反應(yīng)考慮降階梯撤除激素，但當(dāng)血嗜酸性粒細(xì)胞≥300/ml，撤除吸入激素會增加急性加重的發(fā)生。一些患者如果既往用LABA+ICS能夠控制呼吸困難和急性加重，仍然可以繼續(xù)用，但如果仍然有急性加重，建議升級為三聯(lián)治療，如果呼吸困難重，建議轉(zhuǎn)為LABA+LAMA治療。

2、選擇恰當(dāng)吸入裝置的基本原則

? 裝置中藥物的可及性。

? 需要評估和考量患者的理念、對當(dāng)前和以往使用裝置的滿意度和偏好。

? 盡量減少每個(gè)患者使用不同裝置的數(shù)量。理想情況是只需要一種裝置。

? 在沒有臨床判斷或沒有適當(dāng)?shù)男畔?、宣教和隨訪的情況下，不應(yīng)更換裝置類型。

? 共享決策是吸入裝置選擇的最合適的策略。

? 必須考慮到患者的認(rèn)知能力、操作靈巧性和吸氣力量。

? 必須評估患者對該裝置進(jìn)行正確吸入操作的能力：

>只有當(dāng)患者能用力深吸氣時(shí)，才適合使用干粉吸入器。目測檢查患者能否通過裝置用力吸氣，如存在問題，應(yīng)客觀評估或選擇替代裝置。

>定量霧化器和軟霧吸入器（較小程度上）需要在裝置觸發(fā)和吸氣之間的協(xié)調(diào)，患者需要能進(jìn)行緩慢深吸氣。目測檢查病人能否從裝置上緩慢深吸氣，如存在問題，可考慮增加儲霧罐或選擇替代裝置。

>對于不能使用MDI（帶或不帶儲霧罐）、SMI或DPI的患者，應(yīng)考慮使用噴霧器。

? 其他需要考慮的因素包括尺寸大小、便攜性、花費(fèi)。

? 如果在依從性/持久性或吸入技術(shù)(對于可以檢查的裝置)存在問題，智能吸入裝置可能有用。

? 醫(yī)生應(yīng)該只開他們（以及照護(hù)團(tuán)隊(duì)的其他成員）知道如何使用的吸入裝置。

第五章：慢阻肺急性加重的管理

關(guān)鍵點(diǎn)

? 慢阻肺急性加重定義為呼吸困難和/或咳嗽、咳痰癥狀加重，病程在14天之內(nèi)，通常是因?yàn)楹粑栏腥尽⒖諝馕廴净蚱渌螕p傷因素造成局部氣道或全身炎癥反應(yīng)增加。

? 由于慢阻肺癥狀具有非特異性，應(yīng)考慮相關(guān)的鑒別診斷，特別是肺炎、充血性心力衰竭、肺栓塞。

? 慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)是盡量減少本次急性加重造成的不良影響，并預(yù)防未來急性加重的發(fā)生。

? 單用短效β2受體激動劑，聯(lián)用或不聯(lián)用短效抗膽堿能藥物，推薦為急性加重的初始治療。

? 長效支氣管舒張劑的維持治療應(yīng)盡快開始應(yīng)用。對于頻發(fā)急性加重并且血嗜酸性粒細(xì)胞增高的患者應(yīng)考慮吸入激素聯(lián)合雙支擴(kuò)劑治療。

? 重度急性加重患者全身性糖皮質(zhì)激素可改善肺功能（FEV1）和氧合作用，并縮短恢復(fù)時(shí)間和住院天數(shù)，治療時(shí)間不應(yīng)超過5 d。

? 抗生素治療可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗和住院天數(shù)增加的風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)間應(yīng)為5 d。

? 甲基黃嘌呤會增加不良反應(yīng)，不推薦使用。

? 無創(chuàng)機(jī)械通氣是慢阻肺急性呼吸衰竭無絕對禁忌證患者的首選通氣方式，因其可以改善氣體交換，減少呼吸功和插管，縮短住院天數(shù)，提高生存率。

? 急性加重恢復(fù)時(shí)間不等，需要4-6周以上恢復(fù)，一些患者不能恢復(fù)到急性加強(qiáng)前功能狀態(tài)。急性加重發(fā)生后應(yīng)采取適當(dāng)措施預(yù)防急性加重。

更新要點(diǎn)

慢阻肺急性加重定義一直是大家所爭議的，原有的定義是基于主觀癥狀，同時(shí)描述上非常模糊，缺乏癥狀種類、時(shí)間、誘因，增加了鑒別診斷的困難，造成了臨床實(shí)踐中慢阻肺急性加重未報(bào)告，漏診率高。臨床醫(yī)生需要判斷患者就診時(shí)是否是急性加重，同時(shí)GOLD ABE分組需要評估患者在過去一年中重度急性加重事件來指導(dǎo)治療。GOLD2023修改了慢阻肺急性加重定義，診斷和評估方面建議采用多維指標(biāo)，更加貼近臨床實(shí)踐。

疑診慢阻肺急性加重需要考慮的

混雜因素或促進(jìn)因素

慢阻肺急性加重的診斷與評估流程

第六章：慢阻肺合并癥

關(guān)鍵點(diǎn)

? 慢阻肺常合并其他疾病，對預(yù)后有顯著影響。

? 總體來說，合并癥的存在不應(yīng)改變慢阻肺的治療方案，并且合并癥應(yīng)按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，而與慢阻肺的存在無關(guān)。

? 心血管疾病是慢阻肺常見且重要的合并癥。

? 肺癌在慢阻肺患者中很常見，并且是導(dǎo)致死亡的主要原因。根據(jù)對一般人群的建議，建議每年對因吸煙導(dǎo)致的慢阻肺患者進(jìn)行低劑量CT掃描 (LDCT)肺癌篩查。對于非吸煙所致慢阻肺患者不推薦每年一次 LDCT肺癌篩查，因?yàn)閿?shù)據(jù)不足以確定利大于弊。

? 骨質(zhì)疏松和抑郁/焦慮是慢阻肺常見的重要合并癥，常被漏診，并與不良的健康狀況和預(yù)后相關(guān)。

? 胃食管反流與慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加和健康狀況差有關(guān)。

? 當(dāng)慢阻肺是多種疾病護(hù)理計(jì)劃的一部分時(shí)，應(yīng)注意確保治療的簡便性并最大限度地減少多藥物治療。

更新要點(diǎn)

GOLD2023比GOLD2022增加了慢阻肺合并癥種類，包括牙周炎和口腔衛(wèi)生、貧血、紅細(xì)胞增多癥、衰弱。相關(guān)內(nèi)容值得進(jìn)一步關(guān)注。

第七章：COVID-19與慢阻肺

關(guān)鍵點(diǎn)

? 慢阻肺患者如果出現(xiàn)新的或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀，如發(fā)熱和/或任何其他可能與新型冠狀病毒（corona virus disease 2019，COVID-19）相關(guān)的癥狀，即使這些癥狀較輕，也應(yīng)該檢查是否可能感染了嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。

? 患者應(yīng)按照醫(yī)囑繼續(xù)使用口服和吸入性藥物治療慢阻肺。

? 在社區(qū)COVID-19高流行期，肺功能檢查應(yīng)限制使用，僅限緊急或必須通過檢查以診斷慢阻肺的患者，和/或評估介入治療或手術(shù)患者的肺功能狀態(tài)。

? 保持社交距離和防護(hù)，或適當(dāng)?shù)母綦x，不應(yīng)導(dǎo)致社會孤立和不活動?；颊呖赏ㄟ^遠(yuǎn)程溝通手段與朋友和家人保持聯(lián)系，并繼續(xù)保持活動，并應(yīng)該確保他們有足夠的藥物。

? 應(yīng)鼓勵(lì)患者使用權(quán)威可信的資源獲取有關(guān)COVID-19及其管理的醫(yī)療信息。

? 遠(yuǎn)程（電話/虛擬/在線）對慢阻肺患者進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，并提供打印清單。

更新要點(diǎn)

當(dāng)慢阻肺患者疑診或確診COVID-19時(shí)的治療，參照WHO定期更新的COVID-19指南推薦用抗病毒藥物和抗炎藥物，包括抗病毒藥物、激素、IL-6受體拮抗劑、巴瑞替尼。目前缺少慢阻肺合并COVID-19的臨床研究亞組分析，未來將納入慢阻肺患者開展COVID-19藥物研究及事后分析。

專家介紹

陳亞紅

主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師；北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部慢性氣道疾病中心副主任，科研倫理綜合辦公室主任；專業(yè)特長：呼吸系統(tǒng)常見病及疑難危重癥疾??；研究方向：氣道慢性炎癥疾??；中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺功能學(xué)組副組長；中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)委員會常委；北京慢性病防治與健康教育研究會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會主任委員；中國抗癌協(xié)會腫瘤呼吸病學(xué)專業(yè)委員會常委；中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢阻肺學(xué)組委員；中國醫(yī)師協(xié)會呼吸病分會慢阻肺工作委員會委員；中國基層呼吸疾病防治聯(lián)盟副主席；中華結(jié)核和呼吸雜志、中華健康管理學(xué)雜志等編委、中華醫(yī)學(xué)雜志英文版通訊編委；承擔(dān)多項(xiàng)國家級和省部級科研基金，獲得北京市科技新星計(jì)劃支持和教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃。研究結(jié)果獲得北京市科技進(jìn)步三等獎和中華醫(yī)學(xué)科技獎三等獎。

* 文章僅供醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)從業(yè)者閱讀參考

本文完

責(zé)編：Jerry